Dzień podstawienia zespołu
Godzina podstawienia zespołu
Ulica
Nr domu / mieszkania / klatka / piętro
Kod pocztowy
Miasto
Winda TakNie
Uwagi (np. szpital, poradnia, droga dojazdowa)
Opis (co się dzieje z pacjentem, stan kliniczny, czy potrzebuje używania sprzętu medycznego np. podawanie tlenu, używanie ssaka)
Powód transportu (np. wizyta kontrolna, która to wizyta u danego lekarza?)
Transport w jedną stronęTransport w dwie strony, oczekiwanie
Imię i nazwisko pacjenta
PESEL
Płeć MężczyznaKobieta
Waga
Nr kontaktowy do pacjenta
Imię i nazwisko
Nr kontaktowy
E-mail
inne (np. syn, pielęgniarka, lekarz)
Winda nietak
Pozycja transportu LeżącaSiedząca