Formularz (NFZ)

Imię i nazwisko lekarza zlecającego

Lekarz specjalistaLekarz rodzinny

Dane placówki zlecającej (nazwa i adres)

Rozpoznanie (KOD ICD-10)

Data i miejsce podstawienia zespołu

Ulica

Nr domu / mieszkania / klatka / piętro

Winda
TakNie

Uwagi (np. szpital, poradnia, droga dojazdowa)

Powód transportu

Opis (co się dzieje z pacjentem, stan kliniczny, czy potrzebuje używania sprzętu medycznego np. podawanie tlenu, używanie ssaka)

Powód transportu (np. wizyta kontrolna, która to wizyta u danego lekarza?)

Transport w jedną stronęTransport w dwie strony, oczekiwanie

Dane pacjenta

Imię i nazwisko pacjenta

PESEL

Płeć
MężczyznaKobieta

Waga

Nr kontaktowy do pacjenta

Dane zamawiającego transport

Imię i nazwisko

Nr kontaktowy

E-mail

inne (np. syn, pielęgniarka, lekarz)

Miejsce przewozu

Ulica

Nr domu / mieszkania / klatka / piętro

Winda
nietak

Uwagi (np. szpital, poradnia, droga dojazdowa)

Pozycja transportu
LeżącaSiedząca